Inschrijvingsformulier

Delen op:

Gewijzigd op: 27/07/2012, 16h02

Inschrijving Brussels to Paris BikeTour

Naam [Verplicht] :

Voornaam [Verplicht] :

Straat en nr [Verplicht] :

Postcode [Verplicht] :

Gemeente [Verplicht] :

Land [Verplicht] :

Telefoonnummer :

E-mail [Verplicht] : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Telefoonnummer (GSM mee op reis) [Verplicht] :

Geslacht [Verplicht] :

Taal [Verplicht] :

T-shirt [Verplicht] :

Wens je vegetarische maaltijd? [Verplicht] :

Wij voorzien een normale route (350 km) en een langere route (510km). Welke route kies je? (kan nog later of tijdens de BikeTour aangepast worden) :

Nr Passpoort/Identiteitskaart [Verplicht] :

Vervaldatum [Verplicht] :

Datum en plaats van afgifte [Verplicht] :

Datum en plaats van geboorte [Verplicht] :

Nationaliteit [Verplicht] :

Personen te contacteren in dringende gevallen (Naam + telefoonnummer) [Verplicht] :

Ken je andere deelnemers die mee fietsen en waar je graag samen mee op de kamer wil zijn? :

Opmerkingen :

Facebook